目前对于未行新辅助治疗的pT2N0HER2阳性乳腺癌患者这类特殊人群，辅助治疗仍无标准方案，如何选择最佳药物成为一大问题，近日，有学者专门针对这一棘手问题展开了激烈的辩论赛，于是小编将赛制内容进行了情景重现，且听这回分解！

正方观点：未新辅pT2N0HER2阳性乳腺癌优选双靶

辩手：一辩

早期系统治疗是乳腺癌实现治愈的关键时期，但曲妥珠单抗辅助治疗HER2阳性乳腺癌，超过25%的患者在10年内会复发，曲妥珠单抗不能满足部分患者的治愈需求。多项临床研究发现肿瘤大小分级、血管浸润等是影响患者预后的高危因素，国内外权威指南也将淋巴结阳性和/或HR-、T2、HER2阳性定义为是乳腺癌的高复发风险因素，因此，T2N0M0的HER2阳性早期乳腺癌被认定为高危早期乳腺癌，对于这类患者的患者的辅助情况目前已从单靶治疗走向双靶治疗，其中最经典的两项研究那就是APHINITY研究（双靶联合治疗）与ExteNET研究（双靶序贯治疗）。

双靶联合治疗

曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，作用机制互补，能够全面阻断HER2的活化，临床前研究发现二者联合，ADCC效应可以叠加，对于提高治愈率至关重要，APHINITY研究同时入组了低风险患者和高危险患者，中位随访6年结果显示，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗1年辅助治疗，复发风险显著降低24%，绝对获益达2.8%；不同大小的肿瘤均可从双靶治疗中获益；安全性方面，曲妥珠单抗+化疗基础上增加帕妥珠单抗未增加新的不良事件，心脏安全性良好。因此在不增加毒副反应的前提下，又能够保证疗效，双靶治疗无疑是pT2N0HER2阳性乳腺癌的优选方案。

双靶序贯治疗

大分子单抗与小分子TKI的作用机制不同，临床前研究显示TKI可促进细胞表面HER2积累，增强单抗ADCC效应，双靶联合奈拉替尼治疗HER阳性乳腺癌的ExteNET研究表明2年和5年随访获益一致：奈拉替尼强化辅助治疗后ITT人群持续降低复发风险，绝对获益在2.5%左右。亚组分析中，奈拉替尼在LN+和HR+的亚组中iDFS获益更显著，进一步亚组分析表明，≥4个淋巴结阳性，T2肿瘤，完成曲妥珠单抗≤一年的患者接受奈拉替尼治疗获益更多；三阳性人群显著获益，且越早使用获益更优。取得上述结果的原因就是因为奈拉替尼联合内分泌治疗，可以抑制HER2和ER之间的Crosstalk，显示出全面的抗肿瘤效应。由于HR-患者比HR+患者复发更早，HR+患者持续存在复发风险，应用曲妥珠单抗一年后，再进行一年的奈拉替尼联合治疗或许可以持续的抑制HER2、ER通路，提高治愈率。亚组分析还显示奈拉替尼在T2N0/HR阳性患者中的5年绝对获益达到1.9%。ExteNET研究还发现，TKI在脑转移方面更具优势，可以降低脑转移风险。安全性方面，腹泻是奈拉替尼最常见的不良反应，但易于管理，并不能成为无法选择双靶序贯治疗的理由，因此，我方认为对于T2N0且HR阳性患者应考虑使用双靶序贯治疗。

反方观点：未新辅pT2N0的HER2阳性乳腺癌辅助治疗优选单靶

辩手：一辩

人群特征

“淋巴结阳性”乳腺癌死亡及复发风险显著增加，但在第八版AJCC分期中，pT2N0的解剖分期+预后分期是可以实现降期的。StGallen共识与CBCS乳腺癌诊治指南及规范都有明确的界定pT2N0HER2阳性乳腺癌是中危患者。

单靶治疗优选

双靶治疗是否可选

由于单靶治疗耐药机制受多种因素影响，“HP”双靶难以解决曲妥珠单抗不同机制的耐药。

T2N0HR-乳腺癌的治疗需求：HERA研究经过11年随访，确认了无曲妥珠单抗治疗的HR-患者复发时间更早(vsHR+)，但并不代表复发率高于HR+阳性患者；HR-患者与HR+患者曲妥珠单抗治疗DFS和OS获益比例相似，因此单一的HR-并不足以支持选择双靶。

T2N0年轻的治疗需求：年轻乳腺癌的治疗指南提出，年轻本身不应成为给予比其他年龄组更高强度治疗的原因，因此单一因素年轻的T2N0乳腺癌患者不足以支持选择双靶治疗。CSCO指南针对HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗指出，如果伴有多个中危因素，目前无证据支持或反对，双靶治疗可选，但不优选。

不良反应尽管HP双靶并未增加心脏毒性，但提高了其他不良反应的发生几率，其中腹泻发生率对比单靶，双靶提高近3倍。可见双靶不但不能明确提升疗效，而且加重了不良反应，因此临床中应谨慎选择双靶。

其他双靶向治疗

ExteNET研究尽管取得了阳性结果，但其亚组结果并未在其他研究中得以重现，其数据是否可靠，目前均未有数据可以参考。同时与来那替尼类似药物也并没有看到相同效果，例如拉帕替尼，不可否认该项研究取得的成绩。但由于用药方案是曲妥珠单抗用药一年后接受来那替尼的强化治疗，若患者在术后两年处于复发风险较高的阶段，尤其是早复发的淋巴结阴性患者，使得一部分高危患者在入组来那替尼强化治疗时就会被筛选出去。尽管以上这些观点仅是猜测，但是对于每项研究结果都应仔细分析其背后的数据。而ALTTO研究中为何双重抑制（曲妥珠单抗+拉帕替尼）不优于拉帕替尼，就是由于入组了较高比例的小肿瘤和更少的腋窝淋巴结转移患者。综上所述，我方认为未新辅pT2N0的HER2阳性乳腺癌辅助治疗优选单靶。

团队辩论环节

（正方）二辩

首先对于T2N0M0患者，尽管双靶治疗对HR阴性患者的获益不及HR阳性患者，但与单靶相比，双靶治疗对HR阴性的疗效仍然更优。针对上述数据，虽然反方列举出一些不足之处，但临床实践中，采用某一治疗方案除