脑损伤是心脏骤停后死亡的最常见原因。振幅整合脑电图(aEEG)被认为可以评估心脏骤停后脑损伤患者的预后。但是，aEEG结合区域氧饱和度(rSO2)监测心脏骤停综合征(PCAS)患者以提高准确性尚未见报道。本前瞻性观察研究的目的是评估aEEG和rSO2对有目标温度管理(TTM)的PCAS患者的神经功能预后和可能确定心脏骤停后脑损伤的病理生理学的有用性。34℃TTM的PCAS患者入院后立即采用aEEG和rSO2监测，并在监测开始、24、48小时后自行循环(ROSC)恢复后评估。根据脑电图模式将患者分为两组:连续型脑电图(C)模式组和非连续型脑电图(NC)模式组。与NC型患者相比，C型患者在各个时间点上的神经系统预后明显更好。在任何时间点，C型和NC型的rSO2值均无显著差异。从监测开始到24小时，NC组rSO2的变异系数显着大于C组。aEEG可用于预测PCAS患者的预后，而rSO2则不能。

概述

尽管最近的医学进步，从心脏骤停复苏的病人的预后仍然很差。在日本，医院外发生心脏骤停的患者有87%死亡，即使是亲眼目睹的骤停和心脏病因，也只有9%的患者取得了神经系统功能恢复(SOS-KANTO研究组，)。复苏国际联络委员会将心脏骤停综合征(PCAS)的病因定义为四种病理生理学类型:心脏骤停后脑损伤、心脏骤停后心肌功能障碍、全身缺血/再灌注反应和持续性病理学改变(Nolanetal.，)。在这些病理生理类型中，心脏骤停脑损伤是最常见的死亡原因(Draganceaetal.，)，它极大地影响存活的PCAS患者的康复。因此，PCAS患者脑损伤的调查可以被认为是改善预后的最重要和关键的途径之一。通常，PCAS患者在重症监护病房(ICU)接受目标温度管理(TTM)治疗(Callawayetal.，)。在ICU的这种情况下，电生理、颅内压测量和脑氧合等多种神经监测模式被认为有助于心脏骤停后脑损伤的预测和病理生理学的解释(Reisetal.，)。Rundgren等人(,)报道，对预测患有TTM的PCAS患者的神经预后是有用的。在这些研究中，PCAS患者测得的aEEG分为以下四种模式:连续、低电压、爆发抑制(BS)和癫痫持续状态(ESE)。连续型患者的神经系统预后较好，而BS或ESE患者的神经系统预后较差。最初的低电压型神经预后难以预测，部分低电压型在TTM过程中转变为连续型，成为良好的神经预后。提示心脏骤停后脑损伤的电生理状态与脑损伤的严重程度有关，并可能随时间而改变。利用近红外光谱(NIRS)方法，通过局部氧饱和度(rSO2)测定循环与脑氧合状态。NIRS是一种用于监测PCAS患者的无创方法。有3项研究报道，预后好的PCAS患者局部脑氧合明显好于预后差的患者(Meexetal.，;Ahn等，;Stormetal.，)，尽管有一项研究没有显示任何此类关联(Ibrahimetal.，)。需要在ICU通过rSO2监测进一步研究以明确心脏骤停后脑损伤的病理生理学。一项研究报告了围产期窒息婴儿的rScO2和aEEG测量值（Lemmers等，）。但是，尚未报道对患有TTM的成年PCAS患者进行aEEG和rSO2联合监测。这项研究的目的是评估PCAS伴TTM的患者的aEEG和rSO2，这可能有助于预测新神经病变的预后，并可能阐明心脏骤停后脑损伤的病理生理学。

方法

病人这项前瞻性观察研究医院的ICU进行的。获得日医院(RK--1)临床研究机构审查委员会(IRB)的批准。本研究纳入了20岁及以上院外昏迷的PCAS患者，这些患者在年7月1日至年6月31日期间接受了TTM治疗。本研究纳入了连续的TTM患者，但排除了(1)心脏骤停后72小时内死亡，(2)有神经退行性疾病史，或(3)严重创伤性脑损伤的患者。本研究比较接受TTM的患者的年龄、性别、心脏骤停原因、目击者、震动节律、旁观者心肺复苏(CPR)、死亡率等特征。TTM方案对恢复自发循环(ROSC)后仍处于昏迷状态的患者在34℃下给予TTM治疗24小时。TTM的排除标准包括升压药难治的血液动力学不稳定，、呼吸衰竭(PaO2/FiO)和心脏骤停span=""后晚期。ROSC后，给予镇静(咪达唑仑0.08mg/kg静脉注射)和肌松剂(罗库溴铵0.8mg/kg静脉注射)以控制颤抖，继续输注咪达唑仑0.05-0.1mg/kg/h、芬太尼1??g/kg/h、罗库溴铵0.3-0.6mg/kg/h。低温是由冷盐水(4℃30mL/kg)和用于维持TTM的表面冷却装置诱导(ArcticSunsystem,Medivance,Louisville,CO)。之后，患者被重新复温，温度最高为0.1℃/h。目标管理参数为:平均血压(BP)65mmHg,SpO%~97%，PaCO~g/dL。aEEG和rSO2监测与分析所有患者到达ICU后均应尽快采用aEEG(NicoletOne;CardinalHealth,Dublin,OH)和rSO2(INVOSC;Covidien,Boulder,CO)。采用左额叶(F3)、右额叶(F4)、左顶叶(P3)、右顶叶(P4)6个皮下电极进行aEEG监测，地线电极在额叶中线，参考电极在额叶中央中线。将近红外光谱探针置于患者左侧前额，检测额部脑氧饱和度。aEEG模式分为四类:连续型、平坦型、BS型和ESE型，如Rundgrenetal.，,)所述。在监测开始、ROSC后24、48小时分别评估aEEG、rSO2和参数(平均BP、SpO2、PaCO2、Hb和体温)。根据脑电图(EEG)将患者分为两组:连续性脑电(C)型组和非连续性脑电(NC)型组。C型采用连续aEEG模式，NC型采用平坦型、BS型、ESE型aEEG模式。预后评估在日医院出院时，由ICU医生使用脑功能分类(CPC)量表评估神经系统预后(Cumminsetal.，)。CPC得分为1分或2分为良好的神经系统功能恢复，CPC得分为3分或5分为不良预后。统计分析采用SPSS(IBMSPSSVersion22)进行统计分析。采用Fisher精确概率检验、t检验、Mann-WhitneyU检验确定统计学显著性。rSO2内的变异范围以变异系数[CV:(standarddeviation/mean)·]来评价。基于k个正态分布种群具有相同CV的假设，通过似然比检验计算两组间CV显著性差异(VerrillandJohnson,)。p0.05认为概率值有统计学意义。

结果

在研究期间，名院外心脏骤停(OHCA)患者住院，其中人患有ROSC。例患者接受TTM,49例患者采用aEEG和rSO2监测。例患者因缺乏测量仪器(79例)、TTM过程中血流动力学不稳定(18例)、未获得同意(3例)、肺栓塞手术(1例)而被排除。21例患者意识未得到改善而死亡。病人没有停药。表1显示了患者的特征。所有患者的年龄为64.7±16.0(均值±标准差[SD])岁，在ROSC后±分钟开始监测。比较两组，C型组的男性比例明显大于NC型组，从停搏到ROSC的时间间隔明显小于NC型组。被排除的80例TTM(缺乏测量仪器和手术治疗肺栓塞)患者的特点:平均年龄62.0岁，男性比例47.5%，心脏原因56.2%，观察60.0%，震动心律31.3%，旁观者CPR53.8%，神经预后良好31.3%。纳入的49例TTM患者与排除的80例TTM患者的特征差异无统计学意义。C模式组和NC模式组除了测量开始时的Hb(Cvs.NC;14.0±1.7g/dLvs.12.4±3.3g/dL,p=0.;48小时后(13.3±3.0g/dLvs.10.8±2.4g/dL;p=0.)，24小时平均血压(99.8±17.9mmHgvs.86.8±18.9mmHg,p=0.)。将C型患者的参数与平型患者的参数进行比较，也发现了类似的结果。在监测开始时，观察到49名患者中的13名C型患者，其中11名预后良好。NC模式组36例(flat26,bs9,es1)，其中4例预后良好。ROSC术后24小时，49例患者中有18例出现C型，其中15例预后良好。NC模式组31例(平坦17,爆发抑制12,癫痫持续状态2)预后不良。这些结果类似ROSC后24小时和48小时(图1)。与NC模式组相比，C模式组在任何时候的神经系统预后均显著良好(图2)。开始的时候监测、C模式组显示敏感性为73.3%(95%可信区间[CI],55.1-82.4),特异性94.1%(95%CI,86.1-98.1),阳性预测值84.6%(95%CI,63.6-95.1),阴性预测值88.9%(95%CI,81.3-92.7),良好的神经系统预后奇数比为44.0(95%CI,7.6-.3)。24和48小时后也获得了类似的调查结果敏感性为%(95%可信区间,84.8-),特异性91.2%(95%CI,84.5-91.2),阳性预测值83.3%(95%CI,70.7-83.3),和阴性预测值%(95%CI,92.7-)(表2)。从ROSC到24小时，所有神经系统预后良好的患者均观察到C型。图1所示。aEEG从监测开始到48小时后从ROSC监测(良好/不良)。aEEG振幅整合脑电图;ROSC，即自发循环的恢复。图2所示。与NC模式组相比，C模式组在所有时间点上都有明显更好的神经系统结果。C组，连续脑电图组;NC组、非连续脑电图组。C模式组和NC模式组在各个时间点的rSO2值均无显著差异(图3a)。在监测开始和ROSC后24小时，NC组rSO2的CV显著大于C组(图3b)。CV方面，除了开始测量时的Hb外，C模式组和NC模式组的参数无显著差异(Cvs.NC:12.4vs.26.6,p=0.)。在ROSC后24和48小时，5例最初为平坦型的患者改为C型，21例为NC型。五分之四的C型患者在ROSC术后24和48小时表现出良好的神经预后。所有21例NC型患者在ROSC术后24和48小时的神经系统预后均不理想。比较两组间rSO2值，在测量开始时的任何时间点(平面到C型与平面到NC型)均无显著性差异;54.3%±6.2%vs.57.9%±12.5%,p=0.),24小时后(61.5%±12.6%vs.58.3%±9.7%,p=0.),48小时后。(69.0%±14.1%vs.60.3%±11.3%,p=0.)。图3所示。(A)C组和NC组各时间点rSO2均值无显著差异。(B)CV=标准差/平均值·。在监测开始和ROSC后24小时，NC组rSO2的CV明显大于C组。变异系数;rSO2，区域氧饱和度。

讨论

最初的C型或演变为C型与神经系统良好预后密切相关。任何时候的BS模式或ESE都与神经系统功能不良预后相关。C模式组和NC模式组在任何时间点的rSO2无差异。在本研究中，早期aEEG上呈C型的患者神经系统功能预后良好。C型组从心脏骤停到ROSC的时间间隔明显短于NC型组。这个时间间隔表示脑缺血时间和脑损伤的强度(Komatsuetal.，)。这些事实提示，如果PCAS患者ROSC后早期能观察到C型，那么心脏骤停后的脑损伤将是轻微的。然而，ROSC术后24小时内出现平型的患者的预后难以预测，因为平型可能会随着时间的推移而改变其他模式。Rundgren等人()将脑电波形分为4种模式，并报道32例初始波形为连续模式的患者中有29例神经功能预后良好。在本研究中，为了更方便地评价aEEG模式，将其分为C型和NC型两种类型。aEEG监测从ROSC开始平均6小时。当时aEEG为C型时，神经系统预后良好，阳性预测值为84.6%。此外，除非患者在ROSC后24小时内表现为C型，否则患者预后不佳。aEEG可用于预测PCAS患者的预后，随着时间的推移测量aEEG可提高预后预测的准确性。NC组由flat、BS和ESE模式组成。BS和ESE被报道为不良预后。Bassetti等()报道了Hockaday分型，即心脏骤停后的脑电图分型。在这一分类中，BS被划分为IV级，据报道与不良预后相关(Bassettietal.，)。在这项研究中，BS患者在任何时间点都预后不良。因此，BS型患者脑损伤严重。据报道，ESE模式与不良预后相关(Rossetti等，)。在这项研究中，ESE患者在任何时间点的预后都不佳。然而，即使是在ESE型的病例中，也有报道称遵循有利预后过程的患者(Hovland等，;Sunde等，)。在aEEG检测中，ESE被报道分为两种类型(Fribergetal.，):一种是在TTM早期由BS型转变为ESE型，另一种是在再升温到升温后由连续型转变为ESE型。前者导致了一个不良预后，而后者可能预后良好。在评价脑ESE时，背景脑电图和脑ESE模式出现时间的确定是很重要的。参考Stormetal.()的研究，在OHCA复苏后早期预后不良的患者中，rSO2的SD有很大变化。在一项关于新生儿缺氧缺血性脑病脑氧饱和度的研究中，神经预后不良的患者出生后早期的rSO2值较大(Lemmersetal.，)。然而，该研究并没有考虑在预后不良的患者中rSO2的SD是否有很大的变化。本研究还发现，NC组rSO2的CV显著大于C组，尽管在任何时间点上C和NC模式没有显著差异。由此可见，ROSC后早期，NC组rSO2值的变化程度要大于C组。如前所述，大多数C组患者的脑损伤必须是轻微的。提示在脑损伤较严重的情况下，rSO2值在再灌注早期全脑缺血患者中可能存在较大差异。由于rSO2与颈内球静脉血氧饱和度存在相关性(Kimetal.，)，rSO2的变化因素用如下公式表示:rSO2=SaO2?CMRO2/（CBF×1.34×Hb）.BP、PaCO2影响脑血流(CBF)。相关rSO2的参数没有变化，除了测量开始时的Hb。因此，监测开始时Hb的变化可能会影响rSO2的CV。在正常大脑中，压力自动调节保持CBF恒定(Kinoshita，)。因此，在未损伤的大脑中，即使BP在一定范围内发生变化，rSO2值的变化也很难观察到。然而，在过去关于PCAS患者CBF的报道中，压力的自动调节机制被破坏了(Sundgreenetal.，)。PCAS患者的压力自动调节要么向右移动，要么与血压呈线性相关。根据本报告，神经预后不良的PCAS患者的压力自动调节功能受损，随着BP的变化，可以观察到不同的CBF值。另一份使用NIRSs的报告显示，预后不良的PCAS患者的压力自动调节功能受损(Amelootetal.，)。在神经预后不良的患者中，脑氧饱和度随血压变化而变化;而在预后良好的患者中，即使血压改变，脑氧饱和度也是恒定的。在本研究中，这种现象似乎从测量开始一直持续到24小时，其他研究也显示这种现象在12小时(Stormetal.，)或24小时(Lemmersetal.，)持续。Ehara等()报道，在实施CPR的心脏骤停患者中，神经系统不良组的rSO2值在启动体外心肺复苏(ECPR)后显著升高。另一方面，神经良好组ECPR期间脑rSO2值无明显升高。一种解释是，严重脑损伤的患者在ECPR复苏后，其自身调节功能可能立即开始受损，ECPR灌注后CBF增加，导致rSO2值升高。在本研究中，ROSC后48小时，rSO2CV在C组和NC组之间无显著差异。Pham等人()报道，14名自我调节受损患者中有4人在ROSC后3天内得到改善。因此，NC组自身调节受损的患者在ROSC后48小时可能有所改善。脑氧饱和度指数(COx)利用平均动脉压和rSO2估计大脑的自我调节(Amelootetal.，)。用BP值和脑氧饱和度值计算COx作为线性相关系数。当COx表现出正相关时，说明大脑的自我调节功能受损。当COx显示负相关或接近零相关时，将维持大脑的自动调节。有必要进行进一步研究以评估使用COx进行的自动调节。综上所述，同时监测aEEG和rSO2很难更准确地预测神经系统功能恢复情况，因为在NC模式中获得的rSO2值范围很广。这提示，NC组患者在复苏早期发生严重脑损伤时，其自身调节功能可能受损。

限制

许多关于低体温下心脏骤停患者的研究也对ROSC术后3-6个月的预后进行了评估。因为这项研究评估的是出院时的神经系统功能恢复情况，所以它比一般的评估周期要短。但有报道称，出院时CPC与每年的长期预后相关(Hsuetal.，)。本文认为，在本研究中，aEEG模式、rSO2和神经系统转归数据在预后预测方面是有用的。需要进一步研究aEEG模式、rSO2值和长期预后之间的关系。在我们的研究中，rSO2仅在前额左侧测量，而Storm等人的研究测量的是前额两侧rSO2的平均值。Toyama等()报道在颈动脉支架植入术中使用INVOS测量rSO2时左右rSO2值无差异。因此，我们只测量左侧rSO2值。然而，在PCAS患者中rSO2值是否存在左右差异尚不清楚，需要进一步的方法学研究来明确Storm研究结果的差异。

结论

脑电图是预测PCAS患者预后的有用工具。另一方面，rSO2值不能用于预测预后，因为在aEEG异常的PCAS患者中，rSO2值的范围很广。载自：THERAPEUTICHYPOTHERMIAANDTEMPERATUREMANAGEMENTVolume9,Number3,2用途说明：仅用于学术交流,如有侵犯您的权益,请及时告知我们,我们将立即删除有关内容。时间就是大脑，


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