肝脏是主要的药物代谢场所，许多患者在治疗期间出现肝功能异常：除了化疗外，靶向药（伏美替尼、阿来替尼等）、免疫检查点抑制剂（K药、卡瑞丽珠单抗等），以及安眠药、止痛药等都具有肝毒性。

并且，许多肿瘤患者往往基础病较多、体质差，焦虑和不适感明显，不可避免需要同时服用多种药物，而这种情况下很容易引起肝功能受损。

那么肝损伤时是否需要停药或减量？停药会导致肿瘤进展吗？如何快速降低肝毒性呢？

01正确判断肝损伤

肝脏是重要的“抗氧化”、“合成”、“解毒”、“免疫”和“消化”器官，肝功能受损的患者常表现为乏力、食欲不振、腹胀、黄疸、发热等。如果症状持续或进行性加重，则提示预后不佳，应尽早处理。

然而受个体差异的影响，以及肝脏的代偿/缓冲机制，症状变化较大，部分患者无任何症状而出现肝酶的显著升高。在判断病情时，我们还是以血生化指标作为主要依据。

·重点监测·

★转氨酶

谷丙转氨酶/ALT、谷草转氨酶/AST最常出现波动（ALT在主要肝脏中，AST心肌含量更高）。

肝脏受损后，细胞内的转氨酶释放入血液，导致浓度升高，这也是最能反映肝损伤的指标。

★胆红素

胆红素路径：间接胆红素→肝脏处理→直接胆红素→粪/尿排出。

单纯胆道梗阻时，直接胆红素无法顺利排出而渗入血液中引起指标升高。

肝细胞损伤时，胆红素处理路径中断，间接胆红素无法被处理，引起升高；肝细胞肿胀也一定程度阻塞胆道，引起直接胆红素升高。

★ALP（碱性磷酸酶）

ALP主要存在于肝脏中，在各类肝脏损伤中都可升高，包括肝炎/肝硬化（轻度升高）、胆道梗阻（与胆红素类似，排出受阻，显著升高）。

ALP也存在于胃肠、骨骼中，在营养不良、严重贫血、胃肠损伤、骨转移/溶骨/病理性骨折时，也会见到ALP不同程度地升高。

★白蛋白

肝脏是合成蛋白的重要场所，肝功能损伤后也会表现为白蛋白的合成减少。白蛋白也是反映营养状况的一个指标。

★INR（国际标准化比值）

肝脏也参与合成纤维蛋白原、凝血酶原、各类凝血因子，参与凝血功能。

INR是反映人体外凝系统的一个指标。肝功能差的患者，可出现INR升高，数值越高代表凝血功能越差/出血风险越大。一般轻度肝损伤时，INR1.5。

类似地，PTA（凝血酶原活动度）也能通过凝血状况反映肝功能。PTA正常在75%~%，肝衰竭时PTA40%。

肝损伤严重程度分为5级，ALT、ALP和总胆红素是主要衡量指标。当任意这些数值升高超过2倍时，就可以认为发生了肝损伤，可以考虑护肝治疗。

大部分药物引起的肝细胞损伤，都会在停药后3周左右恢复；胆汁淤积（胆汁形成、分泌、排泄障碍）引起的指标升高恢复会稍慢些，在6周左右。

02是否需要调整用药

肝酶升高2倍ULN（正常值上限）时，进行抗肿瘤治疗是比较安全的，特别对于基础状况较差的患者，不建议在安全范围外盲目开启治疗；同时避免其他引起肝损伤的因素（比如喝酒、熬夜、非专业指导服用各类中药）。

对于正在接受化疗或靶向药的患者，出现以下情况应尽早停药：

停药指征

倍的ALT/AST升高

倍的ALT/AST升高，持续达2周

倍升高还属于较为安全的范围，但如果同时伴有胆红素、INR等指标的明显异常，或症状加重，也建议停药观察。

未达到停药指征，但有肝酶升高的患者，在护肝治疗的基础上继续观察；若评估耐受力差，肝功能有继续恶化的风险，可以在医生指导下减量继续治疗（在原来基础上每次减少25%）。

03护肝治疗

护肝药具有抗炎、抗氧化、解毒、利胆褪黄功能，大多数患者在合理的对症治疗下能顺利渡过治疗期。

不同药物侧重点不同，当一种药物效果不佳时，可以联合2~3种一起使用，比如天晴甘平（甘草酸二铵）+双环醇；对于轻度损伤，不建议一开始就联合护肝治疗，弊利。

对于胆汁淤积型肝损伤，应首选利胆类的药物，比如熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸。

对于免疫治疗引起的肝毒性，主要是ALT、AST升高，通常在用药后8~12周发生。与化疗等治疗不同，免疫治疗引起的肝损伤通常在中度时就考虑停药，并且需要通过激素（糖皮质激素）来对症治疗。

此外，肝转移也会引起不同程度的肝功能异常，停药后肝酶突然异常，或降酶效果不好时，可以通过超声、MRI或CT等方式排查。在全身治疗有效，以及局部消融或手术等方式处理后，肝功能会逐渐恢复正常。

肝功能受损时，患者常常有食欲差、反胃、胀气等症状，从而导致[精神状况差，白蛋白、体重下降，免疫力不足?]，这反过来也会影响肝功能恢复甚至治疗的顺利进行。

因此，有这些表现的患者也建议添加肿瘤专用的营养补充剂，促进康复、改善预后。