作者/风仕

作为一个刚入门的规培医师，即将踏入住院医师的门槛，要学会如何管床，以下就病房入院后必须完成的工作、病房常规工作、值班原则及如何向上级医师汇报

进行讲解。

作为住院医师，应该要认真做以下的工作：

病房入院后24小时内必须完成的工作

普通病房主要原则：

1.采集病史和体格检查：新病人入院后应立即去病房看望病人，并采集病史，并进行详细的全面体格检查。如病人病情危重，可以有选择的先做重点检查，以后再补系统全身检查，甚至入院时马上抢救后在进一步查体，但病程记录必须及时完成。

2.入院介绍：将病医院的有关规章制度，作息时间，就餐办法，留检标本方法及其他注意事项。

3.尽快完成血、尿、粪三项常规检查，并根据病情需要，进行凝血四项（六项）、血浆D二聚体（DIC二项）、心肌标志物三项、BNP、PCT、肝功能、肾功能、血电解质、血气分析、免疫、血沉、穿刺液、血培养、骨髓、X线、心电图、彩超、CT、磁共振、内镜等相关检查。

4.在上级医师指导下，开医嘱及给予必要的即时处理。

5.签知情同意书：入院知情同意、新冠肺炎、临床路径、红包协议、医保身份确认及住院须知、医疗保险自费项目，甚至输血同意书、病危（病重）、医患沟通、放弃抢救、自动出院等

6.书写完整的住院病历。

总之，入院手续为以下几项：问病史、开医嘱（开检查单）、写首记及大病历、做心电图、签好相关的知情同意书。

ICU入院手续的主要原则：

先抢救病人，待病情稳定了才干其它工作，然后签入院相关手续，甚至和抢救同时进行，尤其是病危通知书（因为涉及责任问题），对于先操作还是先医嘱，由病情决定，如病情相对危重则先操作，让病情稳定（主要是呼吸、循环、内环境的稳定），甚至同时口头医嘱（急查血），记得新收前，开医嘱时请示上级。

（1）病人需要抢救时，则先抢救病人。（2）签入院知情同意书（病危通知书，急危重医学入院通知书，输血同意书，红包协议书，新冠肺炎，临床路径，医保身份确认及住院须知，医疗自费同意书）。（3）操作（气管插管、呼吸机、深静脉穿刺、根据病情决定需要执行哪一项，动脉穿刺可以等到所有工作完成后再做）。（4）开医嘱及检查单（一般事先简单问下病史，病情稳定时可以先开医嘱），必要时请示上级。（5）详细问病史（ICU病人入院前要先弄清病情，一般都是确定了，所以可以先开医嘱）。（6）写病首记、大病例。（7）做心电图。（8）总之、对于病情稳定的，可以慢慢。

病房常规工作

1.对自己负责的床位，应密切观察病人的病情和思想情绪变化，及时书写病程记录，每天跟随住院医师查房，至少早晚各一次，节假日也应早晨查房一次，在妥善处理有关事项，并向值班医师交班后才能离开病房。对危重病人不仅负有医疗任务，还应协助做好特别护理工作，对危重病人应密切观察，以防突变。

2.新病人入院后三日内，每日测血压1~2次，以后一般每周测血压一次；对高血压病人每日测血压1~2次；对危重病人（如休克、大出血者）应15分钟至4小时测血压一次。根据病情需要，定期化验血、尿、大便常规，以及在上级医师指导下有计划、有步骤的复查有关实验室和辅助检查项目。

3.凡属所负责的床位，在每次主任、主治医师查房或请院内外医师会诊时，都应主动陪同，报告病史、体征、各种检查资料和治疗经过，并提出初步诊断意见和有待检查的疑难问题。

4.遇到病人症状突变或意外情况时，应立即查视病人，并报请上级医师共同处理。

5.在上级医师指导下书写各种申请单、会诊单、转科记录、出院病历等医疗文件。病人死亡24小时内应写好死亡记录，并做好死亡病历讨论的准备和写好死亡病历讨论记录。

6.按常规定排次序整理的病历。认真写好出院小结，逐项填写病历首页。病历归档前仔细复核病历的有关资料是否完整，然后上交上级医师审查、签名。

7.出院手续为以下几项：开出院医嘱及出院带药、写出院记录和出院小结、录出院诊断、保存出院医嘱前标志病种（现在不需要）

8.死亡病历手续以下几项：抢救记录、相关医嘱、签尸解同意书、死亡证明书、死亡记录，后面要完成死亡讨论（7天）。注意：抢救时记得请求上级。

值班原则

值班是每一位内科住院医师必须承担的工作，也是锻炼住院医师独立工作能力的重要环节。内科住院医师的值班岗位包括内科病房和急诊。环境不同，值班原则也有所不同。

1.病房值班原则

（1）值班医师是病房的主要管理者，特别是夜班，需知晓病房内所有患者的病情概况，尤其要掌握危重患者、有潜在风险患者的诊治进展。

（2）获取临床资料的途径包括∶认真听取交班，仔细查看交接班记录；主动向主管医师询问；转病房时床旁问诊、重点查体，翻阅病历资料。刚来到一个新病房工作，值班时抽空将全部病历翻阅一遍很有益处。

（3）把握主要矛盾。病房值班中，危重症及潜在风脸的患者是值班医师的重点